一般来说,二次报销的比例会因不同的医保类型、地区以及具体政策而有所差异。
- 对于城镇职工医保,在北京,职工参加医疗保险后,到医院的门诊和急诊室,只能报销1800元以上的医疗费用,报销比例为50%。如果是70周岁以下的退休人员,1300元以上的费用可以报销,报销的比例是70%。住院费用方面,2009年第一次使用基本医疗保险时,在职人员和离退休人员的首付金额均为1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用,起付标准按50%确定,就是650元。而1个年度内基本医疗保险统筹基金最高支付额是7万元。
- 对于新农合,新农合大病保险二次报销比例最高可达70%。例如,张老伯住院所花费的费用为6万元,经过第一次报销后,符合二次报销条件的部分可以按照相应比例再次报销。
- 在北京,城乡居民大病报销的起付线为30404元。报销比例是,起付线标准以上部分累加5万元以内报销60%,超过5万元以上报销70%,上不封顶。
不同地区二次报销比例的差异
不同地区的二次报销比例存在明显的不同。以新农合为例,在大冶,新农合二次报销阶梯会根据医院级别进行调整:乡镇一级定点医院8000—3万报销50%、3万-5万报销60%、5万以上报销70%;市一级定点医院则为30%、40%、50%;省级转诊医院为20%、30%、40%。这意味着同样的医疗费用,在不同地区可能获得的二次报销金额会有很大差别。
影响二次报销比例的因素
影响二次报销比例的因素主要包括以下几个方面:
- 参保险种:参保险种不同,报销比例不同。目前基本医保分为职工医保与城乡居民医保,职工医保一月一缴,年均缴费几千元;城乡居民医保一年一缴,年均缴费只有几百元,因此在医保报销待遇上也是存在差异的。在同一定点医疗机构,职工医保的报销比例通常要高于城乡居民医保。
- 就医医院:同一身份的参保人在不同等级的定点医疗机构里产生的医疗费用,医保的报销比例有所差异,通常基层医疗机构高于二级医疗机构高于三级医疗机构。
- 参保地:医保实行属地管理原则,各统筹区经济水平和医保基金的收支水平不同,因此各地医保报销比例的规定也不尽相同。此外,参保人员在参保地就医与在异地就医,医保报销比例也是不同的。
- 是否医保定点:在医保定点医院和药店就医购药产生的医疗费用,医保按规定予以报销,如果在非急救和抢救的情况下,去非定点医院看病,医保不予报销。
- 医院等级:一般来说,医院等级越低,报销比例越高,医院等级越高,报销比例越低。所以如果是常见病和多发病之类的小病,选择就近社区医院就诊更省钱,因为一般社区医院的起付线更低、报销比例更高。
- 是否在医保目录内:参保人员在定点医疗机构发生的符合医保目录内的相关医疗费用,医疗保险基金按规定予以支付,目录范围之外的相关医疗费用,医保不予报销。
- 参保类型:我国医保制度分为职工医保和城乡居民医保。这两个险种在参保和筹资上有很大差别,职工医保一月一缴,年均缴费几千元;城乡居民医保一年一缴,年均缴费只有几百元,因此在医保报销待遇上也是存在差异的,通常情况下在同一定点医疗机构,职工医保报销比例大于城乡居民医保。
- 参保缴费是否及时连续:为保障基金平稳运行和医保公平,对中断、逾期缴纳医保费等情形,在政策上设置了待遇享受等待期,等待期内低于或不享受正常参保待遇,因此要记得及时连续缴纳保费,避免影响待遇享受。
- 跨省异地就医:参保人跨省异地就医执行就医地目录参保地政策。由于目前各省份医保目录不尽相同,因此参保人异地就医时医保待遇也存在差异。异地就医记得先备案、后就医。办理异地就医备案后,可享医保直接结算。
如何计算二次报销比例
二次报销的计算方式会因地区和具体政策而有所不同。以下是一些常见的计算方式和示例:
- 以北京为例,城乡居民大病报销的起付线为30404元。报销比例是,起付线标准以上部分累加5万元以内报销60%,超过5万元以上报销70%,上不封顶。
- 假设某患儿2013年治病的花费当中有40万元是属于医保范围之内。城乡居民医疗保险将为其进行第一次报销,即起付标准以上部分可报销70%。但由于在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为17万元,这名患儿最多只能报销17万元,还有23万元的费用需要自付。城乡居民大病保险将为其进行第二次报销。由于起付线(2013年城镇居民年人均可支配收入)尚未确定,先以2012年的数据进行估算。2012年城镇居民年人均可支配收入为36469元,以3.6万元作为起付线。可纳入二次报销的金额为:23万元 - 3.6万元 = 19.4万元。按照分段计算的原则,19.4万元被分为两段计算:5万元以内的部分报销50%,5万元以上的报销60%。5万元×50% = 2.5万元,(19.4万元 - 5万元)×60% = 8.64万元。2.5万元 + 8.64万元 = 11.14万元。因此,这名患儿最终可以通过大病保险再报销11.14万元。
二次报销比例的政策变化
二次报销比例的政策并非一成不变,会随着时间和社会发展而有所调整。例如,2020年新农合的报销比例提升到了60%,患糖尿病、高血压的人拿药也可享受新农合待遇。不同地区的政策变化可能不同,具体情况需要关注当地的最新政策。
声明:本文网友投稿,观点仅代表作者本人,不代表鲸选型赞同其观点或证实其描述。