门规报销比例的一般标准

门规报销比例会因参保类型、年龄、医疗机构级别等因素而有所不同。以下是一些常见的门规报销比例情况：

• 在职职工：到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。
• 70周岁以下的退休人员：1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。
• 70周岁以上的退休人员：1300元以上的费用可以报销，报销的比例是80%。
• 居民医保：一个保险年度内，普通门诊费用总额在50元以下的，医保基金支付40%，50元以上的费用由个人自理。
• 农村医保：
  • 村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。
  • 镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。
  • 二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。
  • 三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。
  • 中药发票附上处方每贴限额1元。

不同地区门规报销比例的差异

不同地区的门规报销比例存在明显的差异。例如：

• 异地报销方面，我国的差旅费标准报销比例分为三个等级：一类地区（如北京、上海、广州、深圳等一线城市和部分发达地区）为30%，二类地区（如杭州、南京、武汉、成都等部分发达地区和部分中西部地区）为50%，三类地区（如内蒙古、新疆、青海、西藏等中西部地区和部分贫困地区）为80%。
• 厦门的医保异地报销比例，三级医院报销比例为55%，二级医院报销比例为65%，一级医院报销比例为75%。

门规报销比例的影响因素

门规报销比例主要受以下因素影响：

• 参保人身份：从报销比例来说，医保保而不包，会设定相应的比例来进行报销。医保的报销比例与参保人的身份有关，比如是职工还是居民、是在职还是退休等。一般情况下，退休职工的医保报销比例会比在职职工的报销比例要高，而在职职工的报销比例又会比居民医保要高。
• 医保目录：医保有《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施目录》三个目录，目录内的费用才能按规定报销，三大目录以外的药品、耗材、诊疗项目等，医保不能报销。
• 起付线和封顶线：医保的起付标准也称为“起付线”，是指医保统筹基金对参保人员发生的属于政策范围内医疗费用进行补偿的计算起点，在该起点以下的医疗费用，由参保人员承担，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。医保的最高支付限额也称为“封顶线”，即一年内统筹基金累计支付给参保人员医疗费用的封顶线，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金按比例报销，超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。
• 连续缴费年限：为了鼓励参保人坚持参保，有的城市职工医保报销待遇与连续缴费年限挂钩。例如深圳市社会医疗保险体系由社会基本医疗保险、深圳市地方补充医疗保险以及重特大疾病补充医疗保险构成；基本医保报销额度的高低与医保连续缴费时间挂钩，连续缴费时间越长，最高报销额度越高。

如何提高门规报销比例

以下是一些提高门规报销比例的方法：

• 签约家庭医生：我市参保人员签约家庭医生，并在签约医疗机构就诊的，职工医保门诊统筹报销比例提高10个百分点。
• 选择基层医疗机构：小病优先考虑社区医院，同样的病症，在社区医院可能能够报销90%，在三甲医院可能只能报销60%-70%。
• 办理门诊特定病种审核确认：参保人员享受门特待遇须经定点医疗机构确诊，选定符合条件的定点医疗机构作为本人就诊医疗机构。通过审核确认后，参保人在门诊治疗该病可以享受门诊特定病种医保报销待遇。
• 选择定点医院就医：在很多城市，只有去定点医院才能报销。如果在非急救和抢救的情况下，去非定点医院看病，医保就不予报销。
• 使用医保药品目录内的药品：使用医保药品目录内的药品才能按规定报销，就医使用的药品在医保药品目录内有替代品种的药品，尽量使用医保药品目录内药品。
• 异地就医先备案：异地就医最好是先备案、后就医。办理异地就医备案，可享医保直接结算。

门规报销比例的计算方法

门规报销比例的计算方法较为复杂，通常需要考虑以下因素：

• 首先，需要明确所使用的药品和诊疗项目是否在医保报销范围内，以及对应的自付比例。例如，自付比例中的0.1就是说个人自付10%，剩余90%参与报销。而0的，则是全部纳入报销。用药品价格*(1-自付比例)=报销后金额。
• 计算后，显示在结算单据中的就是部分自付，用总价减去部分自付后的金额再乘以报销比例就是所应自费的金额。
• 最终经过所有计算，所自付金额以及垫付金额都可以在结算单据中找到。
• 门统报销比例方面，合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%。在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。
• 门规病种报销比例方面，元旦起，无论是城镇职工医保，还是城镇居民医保，门诊规定病种的报销比例均将提高10%；城镇职工门诊规定病种统筹基金支付比例由原来的75%提高到85%，城镇居民医保门诊规定病种统筹基金支付比例由原来的60%提高到70%；郑州市城镇职工医疗保险统筹基金的最高支付限额，由6万元调整为8万元；商业补充医疗保险的缴费标准，由110元调整为130元，最高赔付限额也由18万元调整为24万元。
• 在北京，基本医疗保险门诊报销方面，在工作中起付线为1800元，其中，本市社区卫生服务机构就诊报销比例90%，非社区卫生服务机构就诊报销比例70%。离退休职工最低报销标准为70%，最高报销标准为80%。居民医保报销比例为50%，最高报销额度为2000元。